附件一: 未成年工健康检查表 ___省___市___县(区)__工厂__车间__工种 姓名___性别__民族__出生日期__年__月__日 重要病史______检测日期__年__月__日 1.脉搏_______次/分 2.收缩压______Pa 3.舒张压(消音)______Pa 4.肺活量(1)__(2)__(3)__最大值___ml 5.营养状况________ 6.血色素______g/L 7.身高______cm 8.体重____Kg 9.体重/身高_____ 10.坐高______cm 11.胸围______cm 12.肩宽______cm 13.骨盆宽______cm 14.月经来潮:已 未 ------------------------------------------------- | |项目|正常| 阳 性 体 征 | | |--|--|---------------------------------------| | | | | | | | | 频 发 早 搏 | | | | | | |左界大|右位心|心动过速 |心动过缓 |-----------|其它心律|其它| | | | | | |(次/分)|(次/分)|安 静| 运动后 |异 常| | | | | | | | | |(次/分)|(次/分)| | | | |心 | |---|---|-----|-----|-----|-----|----|--| |体| | | | | | | | | | | | |脏 | |-------------|-----------------|-------| |格| | |病| 部 位 | 收 缩 期 | 舒 张 期 | | | | | |理| |--------|--------| 传导方向 | |检| | |杂|-----------|性 质|响 度 |性 质|响 度 | | | | | |音| |---|----|---|----|-------| |查| | | | | | | | | | | |--|--|---------------------------------------| | |肺脏| | | | |--|--|---------------------------------------| | |肝脏| | 肋缘下——厘米 肘突下——厘米 软硬度—— 触痛—— | | |--|--|---------------------------------------| | |脾脏| | 肋缘下——厘米 最大斜径——厘米 软硬度—— 触痛—— | | |---------------------------------------------| | |其它部分异常| | ------------------------------------------------- ------------------------------------------------- | | | | 左 | | | | | |远|---|------| | | |视 力| | 右 | | | | | |-|---|------| | |部| | | 左 | | | |分| |近|---|------|印象: | |常| | | 右 | | | |见|---------|------| | |病| 沙 眼 | | | | |---------|------| | | | 脊柱侧弯 | | | | |---------|------| | | | 神经衰弱 | | | |-|----------------| | | |胸 透 | | | | |------|---------| | |其|心 电 图 | | | |它|------|---------| | |检|肝 功 | |建议: | |查|------|---------| | |化|结果|OT | 毫米直径 | | |验|试验|---|---------| | | | |PPD| 毫米直径 | | | |------|---------| | | |其 它 | | 医师签名______ | |-|----------------| | |备| | 日 期______ | |注| | | |------------------| | | 可、否 参加素质测试 | | ------------------------------------------------- 附件二:未成年工登记表 ---------------------------- |姓名 |性别 |籍贯 | |--------------------------| |出生年月日 |工作单位 | |-------------|------------| |用工形式 |单位电话 | |--------------------------| |健康状况: | | 1、健康____(是√,否×) | | 2、患有何种疾病或具有何种生理缺陷(非残疾型):| | | |--------------------------| |拟安排劳动范围: | | | |--------------------------| |用人单位法人签字 用人单位盖章 | | | | | | 年 月 日 | ----------------------------
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